Применение препарата Метрогил Дента® в комплексном лечении эндодонто-пародонтальных поражений

Количество просмотров: 1 125

Дата последнего обновления: 29.12.2022 г.

Среднее время прочтения: 11 минут

Автор статьи:
М.К.Макеева
Отделение терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
Минздрава России

Пациенты с сочетанной патологией пародонта и осложнениями кариеса зубов (пульпит и периодонтит) остаются одной из наиболее трудных категорий ввиду сложности проведения их корректного диагностического обследования и последующего лечения [1, 2].

Недостаточная информированность врачей об особенностях данных поражений и их комплексного лечения наряду со слабым междисциплинарным взаимодействием между врачами разных специальностей объясняет общую низкую эффективность лечения этой группы пациентов. Поскольку в таких случаях наиболее выраженную клиническую симптоматику имеет эндодонтический компонент (пульпит или периодонтит), обычно основное внимание уделяют эндодонтическому лечению для снятия превалирующего болевого компонента. Устранению же патологического процесса в пародонте уделяют недостаточное внимание, хотя в таких случаях прогноз зуба зависит собственно от состояния тканей пародонта. Именно поэтому такие пациенты после снятия острой боли длительное время не обращаются к специалисту, пока не возникают выраженные признаки поражения пародонта, такие как подвижность зуба или абсцедирование. Таким образом, при лечении пациентов данной группы не только нарушается ключевой принцип лечения эндодонто-пародонтальных поражений, а именно единовременность устранения инфекции из пародонтального кармана (ПК) и системы корневых каналов, но и недооценивается необходимость применения разных методов пародонтологического лечения [3, 4].

Данные Н.В.Сорокиной (2006 г.), проводившей анализ медицинских карт пациентов с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией, показали, что у 67,9% таких больных диагноз был обоснован недостаточно. Даже если пародонтологическое лечение и проводится, то не в полном объеме: у 48,7% пациентов терапия сводилась только к удалению зубных отложений и аппликациям лекарственных средств, избирательное пришлифовывание было проведено только у 10%, кюретаж – лишь в 7,8% случаев [5].

Однако в последние годы интерес к возможности сохранения таких зубов и улучшения их прогноза значительно возрос. Это связано в первую очередь с широким распространением минимально инвазивных и органосохраняющих принципов современной стоматологии, а также значительным развитием платной стоматологической помощи, характерной особенностью которой являются более широкий спектр лечебных манипуляций [1, 6], лучшая информированность и мотивация пациентов, а также в определенной степени разделение ответственности за принятие решения между врачом и пациентом.

В связи с этим в литературе за последние годы появилось большое количество работ, посвященных изучению сочетанной пародонтальной и эндодонтической патологии. В отечественной и зарубежной литературе встречается разнообразие терминов, описывающих такие поражения: «пародонтальный синдром», «пульпарно-периодонтальные или пародонтальные поражения», «пародонтально-эндодонтические поражения», «эндо-пародонтальная патология», «сочетанная эндодонтическо-пародонтальная патология». Ряд авторов определяют эту патологию как эндодонто-пародонтальный синдром, специфическую комбинацию нескольких, внутренне взаимосвязанных признаков пульпита/периодонтита и пародонтита, совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом [7–9]. Наиболее часто для определения сочетания пародонтита и осложнений кариеса в области одного зубочелюстного сегмента используют термин «эндодонто-пародонтальное поражение».

Зуб с пародонтом связывает единство эмбрионального развития, функции и морфологии, поражение каждой из этих структур неизбежно оказывает влияние на функции зубочелюстной системы в целом [10–12]. По окончанию развития пульпа зуба и ткани пародонта не становятся изолированными системами, а сохраняют взаимосвязь посредством основных физиологических путей сообщения: дентинных трубочек, боковых и дополнительных канальцев и апикального отверстия. В силу этого миграция микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности и медиаторов воспаления превращает поражение этих образований в сложный патоморфофункциональный симптомокомплекс [12].

Лечение эндодонто-пародонтальных поражений требует участия квалифицированных специалистов, владеющих современными эндодонтическими и пародонтологическими методиками. Необходимость междисциплинарного взаимодействия представлена в клиническом случае: пациент N, 49 лет, обратился с жалобами на боли при накусывании и гноетечение в области зуба 37. Анамнез: отмечает периодически возникающую кровоточивость при чистке зубов, особенно в области нижней челюсти слева. К стоматологу обращался по мере возникновения жалоб.

Рис. 1. Пациент N, зуб 37 до лечения.

Осмотр: внешний вид без особенностей, открывание рта не затруднено, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При внутриротовом осмотре выявлено: неудовлетворительная гигиена полости рта. Пародонтальный статус: десна отечная, гиперемированная, кровоточит при проведении зондовой пробы. Глубина ПК в пределах 4 мм. Индексная оценка состояния пародонта: гигиенический индекс Силнес-Лое равен 1,3. Индекс кровоточивости Мюллемана – 1,0. Подвижности зубов не выявлено. Статус зуба 37: зуб покрыт штампованной коронкой, перкуссия болезненная, пальпация в области переходной складки болезненная. При зондировании глубина ПК в пределах 3,5 мм со всех сторон, кроме центральной точки с вестибулярной стороны, где выявлено сообщение с областью бифуркации. На контактной периапикальной рентгенограмме до лечения (рис. 1) выявлено: зуб 37 ранее лечен эндодонтически, дистальный канал обтурирован на 1/2 длины, мезиальные каналы не запломбированы, обширный периапикальный очаг в области верхушек обоих корней, распространяющийся в область бифуркации. Диагноз: генерализованный пародонтит легкой степени, стадия обострения. Включенные дефекты зубного ряда. Кариес и его осложнения. Неудовлетворительная гигиена полости рта.

Установлено, что поражение зубоальвеолярного сегмента зуба 37 относится к эндодонтическим поражениям со вторичным вовлечением пародонта. Рекомендовано:

1) обучение чистке зубов и гигиенический контроль;

2) удаление зубных отложений и местная противовоспалительная терапия;

3) повторное эндодонтическое лечение зуба 37;

4) консультация стоматолога-ортопеда по поводу рационального протезирования.

Лечение: в первое посещение проведены создание эндодонтического доступа через коронку, ревизия корневых каналов, временное пломбирование гидроксидом кальция, закрытие эндодонтического доступа временной пломбой, профессиональная гигиена и обучение чистке зубов. Для уменьшения выраженности воспалительного процесса были назначены аппликации препарата Метрогил Дента® на слизистую оболочку краевой десны в области зуба 37.

Метрогил Дента_® был выбран в качестве противовоспалительного препарата исходя из требований о необходимости не только поддерживать в условиях контакта с ротовой жидкостью действующую концентрацию препарата, но и его экспозицию [6]. Поскольку единственной формой, отвечающей этим требованиям, в настоящее время является гель, содержащий метронидазол, то признанным «золотым стандартом» в лечении воспалительных заболеваний, вызванных анаэробной микрофлорой, является эффективный комбинированный препарат – гель для десен Метрогил Дента_® фирмы Unique Рharmaceutical Lаbогаtories (Индия). Эффективность этого препарата обусловлена наличием в его составе двух антибактериальных компонентов: метронидазола и хлоргексидина диглюконата 20% раствора.

В данном случае аппликации препарата Метрогил Дента_® были назначены 2 раза в день в течение 5 дней. Однако, со слов пациента, воспалительные изменения краевой десны перестали его беспокоить на 3-й день применения препарата. Во второе посещение проведены медикаментозная обработка корневых каналов и постоянное пломбирование, закрытие эндодоступа стеклоиономерной пломбой на период наблюдения, гигиенический контроль.

На осмотре через 3 мес: жалобы отсутствуют, пломба сохранна, перкуссия безболезненная. Пациент направлен на восстановление зуба искусственной металлокерамической коронкой.

Рис. 2. Пациент N, рентгенограмма через 12 мес после постоянной обтурации.

На осмотре через 12 мес: жалобы отсутствуют, перкуссия безболезненная, пальпация в области переходной складки безболезненная. При зондировании сообщение с областью бифуркации не выявлено, глубина ПК в пределах 3 мм со всех сторон зуба. На контактной периапикальной рентгенограмме – полное заживление периапикального очага и области бифуркации (рис. 2).

Включение препарата Метрогил Дента_® в комплекс лечебных мероприятий позволяет устранить локальный воспалительный процесс в пародонте и его болезненность, что необходимо для обеспечения возможности адекватного гигиенического ухода за полостью рта на этапах лечения эндодонто-пародонтальных поражений.

Литература

1. Зюзьков Д.И. Состояние пульпы зуба при воспалительных заболеваниях пародонта. Дис. канд. мед. наук. Тверь, 2004.
2. Симон Д.Х.С, Деус К.Д., Коэн С., Бернс Р. Взаимосвязь между пульпой и пародонтом. Эндодонтия. СПб.: Мир и семья-95. Интерлайн. 2000; с. 510–30.
3. Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.В., Осипова В.А., Бармашева А.А. Влияние сочетанных поражений осложненного кариеса и воспалительных заболеваний пародонта на состояние зубочелюстной системы. Пародонтология. 2004; 2 (31): 8–14.
4. Рот Ф. Лечение обширного сочетанного поражения пульпы и пародонта. Dental IQ 2011; 30: 83–91.
5. Сорокина Н.В. Эндодонтические вмешательства у больных пародонтитом. Дис. канд. мед. наук. Калуга, 2006.
6. Грудянов А.И. Гель для десен «Метрогил Дента^®» в лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Стоматология сегодня. 2003; 5 (27).
7. Арнольд М. Сочетанное поражение пульпы и пародонта. Диагностика, поиск решения и лечение в сложной клинической ситуации. Dental IQ 2011; 31: 37–50.
8. Боровский Е.В. Болезни пародонта и эндодонта. Терапевтическая стоматология. М.: МИА, 2003; с. 395–9.
9. Грудянов А.И., Москалев К.Е., Макеева М.К., Бякова С.Ф. Эндодонто-пародонтальные поражения. Принципы диагностики и лечения. Эндодонтия. 2010; 1–2: 37–41.
10. Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. СПб.: СпецЛит, 1998.
11. Гаврилов Е.И. Биология пародонта и пульпы зубов. М.: Медицина, 1969.
12. Гемонов В.В., Лаврова Э.Н., Фалин Л.И. Развитие и строение органов ротовой полости и зубов. М., 2002; c. 97–117.
13. Петрикас А.Ж., Грудянов А.И., Лубашевский В.Т. Эндодонтические проблемы пародонтоза (Обзор). М.Р.Ж. Раздел XII. 1983; 4: 6–10.