Применение препарата Метрогил Дента® в комплексном лечении воспалительных заболеваний полости рта при одонтогенных очагово-обусловленных состояниях

Количество просмотров: 568

Дата последнего обновления: 29.12.2022 г.

Авторы статьи:
Н.Ю.Тамбовцева, И.М.Макеева, М.К.Макеева
Отделение терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ

Первое упоминание о так называемом одонтогенном хрониосепсисе относится к 1911 г., когда английский терапевт W.Hanter сообщил о выздоровлении больных с системными заболеваниями после удаления зубов с некротизированной пульпой. Тогда доктор W.Hanter обвинил врачей, сохраняющих девитальные зубы, в том, что они способствуют развитию ревматизма.

Позже, в 1918 г., опираясь на его мнение, Dr.Billings сформулировал теорию фокальной инфекции (сепсиса), что стало причиной массового удаления депульпированных зубов.

Сегодня известно, что системные заболевания или болезненные состояния, причиной которых является наличие хронического инфекционно-воспалительного очага, в том числе одонтогенного, длительное время клинически не проявляются. Очагово-обусловленные заболевания характеризуются несоответствием субъективных ощущений и объективно регистрируемых нарушений (ускорение СОЭ, снижение уровня гемоглобина, лейкопения и эритропения). Нарастают сенсибилизация и аутосенсибилизация организма, связанные с распространением патогенных микроорганизмов по кровеносным и лимфатическим сосудам. Параллельно идет процесс уменьшения количества Т-лимфоцитов, снижается их функциональная активность.

Еще одним важным аспектом развития очагово-обусловленных состояний является изменение свойств маловирулентных микроорганизмов первичного очага в зависимости от содержания кислорода (например, при проникновении в другой орган). Основной проблемой одонтогенных очагово-обусловленных состояний является то, что организм не может сам, без помощи врача, прекратить поступление патогенных микроорганизмов и их токсинов в периапикальные ткани, лимфатическую и кровеносную системы, поэтому рассчитывать на самоизлечение невозможно. В лучшем случае происходит формирование динамического равновесия между хроническим очагом инфекции и организмом больного.

Длительное существование такого равновесия возможно благодаря соединительнотканной капсуле, которая ограничивает распространение микробов и поступление их токсинов в ткани и сосудистое русло и затрудняет воздействие на очаг факторов клеточного и гуморального иммунитета. Локальное дренирование очагов, таких как апикальный периодонтит, эндодонто-пародонтальные поражения, способствует поддержанию равновесия. Но равновесие может нарушаться. Это происходит в связи с повышением вирулентности микрофлоры из-за нарушения оттока экссудата через канал. Еще одной причиной может стать механическое повреждение капсулы, например, при множественном удалении зубов без ревизии лунки или повышение проницаемости капсулы.

17.png

Рис. 1. Истинное эндодонто-пародонтальное поражение.

Проблему очагово-обусловленных состояний мы рассматриваем в контексте обязательных осмотров пациентов, поступающих на плановую госпитализацию в кардиологическое, гастроэнтерологическое и пульмонологическое отделения

Университетской больницы №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Нами выявлен интересный факт: из 70 человек, которых мы осмотрели в течение 2 мес, санированную полость рта имели только 5 человек, что не составляет и 10%! У 6 пациентов нами обнаружены эндодонто-пародонтальные поражения, сопровождающиеся гноетечением (рис. 1), хотя именно для этих пациентов крайне важно отсутствие очагов одонтогенной инфекции. В связи с этим хотим привести клинический пример, который наглядно демонстрирует, что проблеме санации одонтогенных очагов не уделяется должного внимания, хотя известно, что это очень важно при заболеваниях сердца, глаз, суставов и патологии почек.

В отделение терапевтической стоматологии обратилась пациентка К. 34 лет. В анамнезе: год назад потеряла зрение на правый глаз. Прошла полный курс лечения по поводу истончения и отслойки сетчатки. В настоящее время зрение восстановлено, но положительной динамики, соответствующей проведенному офтальмологическому лечению, не наблюдается. В связи с этим офтальмолог направил пациентку К. в наше отделение для выявления очагов одонтогенной инфекции, так как в полости рта могут содержаться сотни различных видов бактерий, среди которых большинство являются условно патогенными [1], а многие заболевания слизистой оболочки полости рта и пародонта сопровождаются нарушением целостности эпителия, что в свою очередь может привести к вторичному инфицированию, появлению признаков воспаления.

Пациентка сообщила нам, что уже около 3 мес проходит лечение у стоматолога по поводу хронического периодонтита зубов 15 и 16. В настоящее время лечащий стоматолог на основании данных ортопантомограммы (ОПТГ) выявил положительную динамику и  принял решение о постоянной обтурации зубов. Интересно, что зубы 15 и 16 были под повязками из временного дентина, из-под которых были видны ватные тампоны! При анализе представленной ОПТГ нам не удалось получить исчерпывающую информацию о состоянии периапикальных тканей зубов 15 и 16 (рис. 2), однако очевидно, что состояние периапикальных тканей зуба 24 требует его немедленного удаления. Мы провели дополнительное исследование зубов с помощью радиовизиографа и выявили наличие значительного очага деструкции с четкими контурами у небного корня зуба 16 (рис. 3). При зондировании зуба 15 установлено, что дентин полностью размягчен.

18.png

Рис. 2. Качество ОПТГ не позволяет судить об истинном состоянии периапикальных тканей зубов 15 и 16, но деструкция в области зуба 24 хорошо заметна. Отчетливо визуализируется равномерная генерализованная резорбция костной ткани.

В данной клинической ситуации нельзя не вспомнить цитату из Е.М.Гофунга: «Граница сохранения беспульповых зубов кончается там, где есть хотя бы малейшее подозрение на опасность со стороны этих зубов для общего состояния организма».

19.png

Рис. 3. На ридиовизиограмме отчетливо визуализируется зона периапикальной деструкции с четкими контурами у небного корня зуба.

Поэтому нами было принято решение об удалении зубов 15, 16 и 24. Как правило, обосновать пациенту необходимость удаления зубов, которые не болят и лишены подвижности, бывает достаточно сложно, но в данном случае пациентка сказала, что «ее глаз значит для нее больше, чем зубы».

Однако удаление инфицированных зубов не может полностью решить проблему нашей  пациентки: она страдает хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Было трудно убедить ее в том, что ей необходимо пройти полный курс лечения у пародонтолога, так как ни один из стоматологов, которых она посещала, не заострял ее внимание на состоянии пародонта. В этом нам помогла оральная камера (рис. 4).

20.png

Рис. 4. Наш «последний аргумент» – изображение с оральной камеры.

Для местного лечения и профилактики осложнений после удаления зубов необходимо выбрать эффективные лекарственные препараты, обладающие антисептическими и противовоспалительными свойствами, использование которых позволит одновременно воздействовать на различные звенья патогенеза и симптомы заболеваний слизистой оболочки рта [2]. Учитывая ведущую роль сапрофитной и условно-патогенной микрофлоры в патогенезе широкого спектра воспалительных заболеваний полости рта, для лечения и профилактики был выбран эффективный комбинированный препарат – гель Метрогил Дента^®.

Эффективность данного препарата обусловлена наличием в его составе 2 антибактериальных компонентов: метронидазола и хлоргексидина.

Метронидазол на сегодняшний день является «золотым стандартом» в лечении заболеваний, вызываемых анаэробной микрофлорой, что и объясняет его высокую эффективность при использовании, в особенности в сочетании с хлоргексидином [3]. Основной механизм действия метронидазола заключается в нарушении синтеза ДНК чувствительных к нему микроорганизмов.

Хлоргексидин является антисептиком широкого спектра, обладающим бактерицидным действием в отношении вегетативных форм грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, а также дрожжей. Этот антисептик достаточно широко используется в медицине в целом и в стоматологии в частности. Он обладает сильно выраженным положительным зарядом, поэтому может длительное время находиться с отрицательно заряженными микроорганизмами, что приводит к разрыву их клеточной мембраны, не способной поддерживать осмотический баланс. Однако хлоргексидин не обладает избирательным действием на патогенные микроорганизмы или только микроорганизмы зубного налета.

Препарат Метрогил Дента^® с успехом используется в современной пародонтологии, многочисленными исследованиями доказана его высокая клиническая эффективность. Показаниями к применению данного препарата являются также инфекционно-воспалительные заболевания слизистой оболочки рта, в том числе язвенно-некротический гингивостоматит Венсана, афтозный стоматит, хейлиты. Гель Метрогил Дента^® наносят на пораженную область слизистой оболочки полости рта 2 раза в день. Препарат обладает приятным освежающим вкусом. После нанесения геля в течение 30 мин нельзя полоскать рот и принимать пищу. Курс лечения составляет 7–10 дней. Препарат может быть использован с 18-летнего возраста.

Пациентке К. было назначено полоскание рта дважды в день раствором хлоргексидина и аппликации геля Метрогил Дента^® в течение 5 дней. После снижения выраженности воспалительного процесса начато проведение профессиональной гигиены полости рта. Было также проведено обучение правильному уходу за полостью рта и назначено:

1. Ежедневная чистка зубов дважды в день с применением зубной пасты «Пародонтакс», обязательным использованием объемной межзубной нити «Сплат».
2. После еды – использование пенки «Сплат 2 в 1», содержащей лактоферрин.
3. Дважды в день, после чистки зубов, применение ополаскивателя для полости рта «Листерин».
4. Еженедельное использование индикатора зубного налета для индивидуального контроля качества удаления зубного налета.

После удаления зубных отложений будут удалены зубы 15, 16, 24. Планируется профилактическое назначение геля Метрогил Дента^® в постэкстракционном периоде. Только тщательное обследование и комплексное стоматологическое лечение пациентов с подозрением на очагово-обусловленные состояния позволит свести к минимуму риск возникновения осложнений.

Литература

1. Каргальцева Н.М. Ротовая полость – важный биотоп организма человека. Ин-т стоматологии. 2001; 1 (10); 18–21.
2. Анисимова И.В., Недосеко В.Б., Ломиашвили Л.М. Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта. М.: Медицинская книга, 2008.
3. Грудянов А.И. Овчинникова В.В., Дмитриева Н.А. Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтологии. М., 2004.