Герпетический стоматит

Что такое герпетический стоматит?

Это острая вирусная инфекция, при которой поражается слизистая оболочка полости рта: появляются отек, покраснение и множественные болезненные пузырьки, которые быстро превращаются в язвочки¹. Заболевание сопровождается высокой температурой, общим недомоганием и увеличением лимфоузлов под челюстью².

У большинства взрослых герпетический стоматит протекает как первичное заражение вирусом простого герпеса первого типа (ВПГ-1), которое не случилось в детстве. По данным ВОЗ, к 35 годам около 90% населения планеты уже являются носителями этого вируса, но далеко не у всех была острая форма с высыпаниями во рту¹. Если же человек перенес герпетический стоматит, когда был ребенком, то во взрослом возрасте повторное такое же острое заболевание почти не встречается — вместо этого вирус будет давать о себе знать привычными «простудами» на губах или редкими рецидивами во рту, что не отменяет лечения пациента³.

Чем герпетический стоматит отличается от герпеса на губах?

Герпес на губах (лабиальный герпес) — это рецидив. Вирус уже давно находится в организме, дремлет в нервных узлах (ганглиях) и при стрессе, переохлаждении, простуде или травме «просыпается» и выходит на кожу или красную кайму губ. При этом человек чувствует зуд, жжение, а затем появляется группа маленьких пузырьков, которые быстро засыхают в корочку. Температура и общее недомогание при этом либо отсутствуют, либо выражены очень слабо. Рецидивы на губах развиваются у трети людей, перенесших когда-то герпетический стоматит¹.

Герпетический стоматит — это, как правило, первичная встреча с вирусом. Заболевание более характерно для детей, хотя бывает и у взрослых, если они не болели в детстве. Ключевые отличия^2,3:

• Локализация. При стоматите поражается вся слизистая полости рта: десны, небо, внутренняя поверхность щек, язык. Герпес на губах же всегда появляется строго на красной кайме или коже вокруг рта, но не на слизистой внутри рта.

• Общее состояние. Герпетический стоматит — это острая инфекционная болезнь, которая может сопровождаться нарушением общего состояния. При герпесе на губах такого нет: самочувствие страдает незначительно.

• Течение и длительность. Стоматит длится 7–14 дней, язвочки заживают медленно, до двух недель. Герпес на губах проходит быстрее — за 5–7 дней, причем с момента появления пузырьков до корочки проходит 3–4 дня.

Если во взрослом возрасте во рту появились множественные болезненные язвочки на фоне высокой температуры — это повод немедленно обратиться к врачу за лечением.

Причины герпетического стоматита

Вирус простого герпеса

Герпетический стоматит вызывает вирус простого герпеса первого типа (ВПГ-1). Он относится к семейству герпесвирусов (Herpesviridae), имеет двойную спираль ДНК внутри и липидную оболочку снаружи. Такое строение помогает ему проникать в клетки человека и долго там сохраняться³. У вируса есть «родственник» — ВПГ-2, который обычно вызывает генитальный герпес. Но в 10–20% случаев именно ВПГ-2 тоже может быть причиной высыпаний во рту, особенно у людей с ослабленным иммунитетом или после орально-генитальных контактов¹.

Есть два основных пути заражения: воздушно-капельный (со слюной или капельками из носа при разговоре, кашле, чихании) и контактный — через поцелуи, общую посуду, щетки для зубов, полотенца. Источником может быть как человек с активными высыпаниями, так и тот, у кого нет никаких симптомов заболевания, но вирус выделяется в слюну³.

Если вирус попал в организм впервые и в большом количестве, а иммунная система еще не знает, как с ним бороться, развивается острый герпетический стоматит. Если же вирус уже был в организме, то при реактивации из нервных узлов (ганглиев) он чаще выходит на кожу губ, а не в полость рта⁴.

Факторы риска и снижение иммунитета

На клинические проявления герпетической инфекции влияет состояние иммунитета. Вирус простого герпеса есть у 90% взрослых, но не у всех первичное инфицирование протекало в виде тяжелого стоматита¹.

К факторам, которые повышают риск тяжелого течения первичного герпетического стоматита или способствуют реактивации вируса, относятся^1,3:

• переохлаждение или перегрев на солнце (инсоляция);

• острые респираторные инфекции;

• стресс;

• хроническое переутомление;

• травма слизистой оболочки рта;

• стоматологические вмешательства.

Провоцировать обострение могут аллергические реакции, авитаминоз, менструация у женщин, а также серьезные заболевания: сахарный диабет, онкология, ВИЧ-инфекция³. Любое лечение, которое подавляет иммунитет — прием кортикостероидов, цитостатиков, химиотерапия, — тоже открывает дорогу вирусу⁴.

Патогенез (механизм развития) герпетического стоматита

Проникновение в организм и первичное размножение

Вирус простого герпеса попадает на слизистую оболочку рта, прикрепляется к клеткам эпителия (верхнего слоя слизистой) и проникает внутрь. Внутри вирус сбрасывает оболочку, его ДНК проникает в ядро зараженной клетки и заставляет ее работать как фабрику по производству новых вирусов. Клетка-хозяин быстро погибает, освобождая тысячи новых вирусных частиц, которые заражают соседние клетки¹.

Вирусемия и общие симптомы

Когда вирусов становится слишком много, они попадают в кровоток — это называется вирусемией. Вирус разносится кровью по всему организму, но особенно активно оседает в печени, селезенке и других органах, где он может продолжать размножаться². Продолжительность этого этапа зависит от того, насколько активно иммунная система пытается сдержать вирус.

Нейроинвазия и латентное течение

Вирус проникает в окончания чувствительных нервов, которые находятся прямо под слизистой оболочкой рта, и путешествует внутри нервного отростка (аксона) к телу этой клетки, расположенному в нервном узле — ганглии. Для ВПГ-1 это чаще всего тройничный нерв¹. Добравшись до ганглия, вирус переходит в спящий режим — латентную форму. Там он может оставаться всю жизнь, прячась от иммунной системы. Вот почему полностью избавиться от герпетической инфекции невозможно.

Реактивация

Если иммунитет переболевшего взрослого или ребенка ослабевает, вирус может «проснуться». Он начинает размножаться в нервной клетке, затем спускается по отросткам нервов обратно к периферии — к коже или слизистой оболочке. Там снова возникают симптомы заболевания. Но в отличие от первичного заражения, при реактивации общие признаки выражены гораздо слабее, потому что у организма уже есть иммунная память и он быстрее справляется с вирусом³.

Симптомы герпетического стоматита

Симптомы заболевания делятся на две группы: общие и местные.

К общим симптомам относятся чувство разбитости, сильная слабость, головная боль, иногда — ломота в мышцах и суставах. Все начинается внезапно, поднимается температура тела. Взрослого или ребенка может тошнить, пропадает аппетит. Увеличиваются и становятся болезненными подчелюстные лимфатические узлы — их можно прощупать под нижней челюстью справа и слева. Этот период может длиться от одного до трех дней³.

Через 1–2 дня после подъема температуры появляются местные симптомы — первые высыпания. Слизистая оболочка рта становится ярко-красной, отечной, особенно заметно это на деснах — они набухают, кровоточат при малейшем прикосновении. Это состояние называется герпетическим гингивитом, и оно бывает почти при каждой форме стоматита³.

Затем на фоне покраснения возникают мелкие пузырьки — везикулы. Они размером 1–2 мм, с прозрачным содержимым, похожи на капельки воды. Пузырьки могут быть одиночными или собранными в группы. Очень быстро — в течение 1–2 дней — пузырьки лопаются, и на их месте образуются эрозии (поверхностные дефекты слизистой) или мелкие язвочки. Эти язвочки имеют округлую форму, покрыты желтовато-серым налетом, окружены красным ободком. Они чрезвычайно болезненны: любое прикосновение языка, глоток воды или попытка поесть вызывают острую боль. Из-за этого ребенок или взрослый отказывается от еды и питья, усиливается слюноотделение².

Формы герпетического стоматита

Врачи выделяют три формы заболевания по тяжести — легкую, среднюю и тяжелую. Понимание этих градаций помогает вовремя оценить, насколько серьезна ситуация и какое требуется лечение.

Легкая форма

Температура повышается незначительно — до 37–37,5° C, держится 1–2 дня. Общее состояние практически не страдает: человек может чувствовать легкую слабость, но сохраняет работоспособность. В полости рта появляется небольшое количество высыпаний — не более 5–6 пузырьков или эрозий, они возникают однократно, без повторных «волн». Слизистая вокруг них умеренно покрасневшая, десны могут быть слегка припухшими. Продолжительность заболевания — до 5 суток. Такая форма часто остается без терапии, списывается на «легкую простуду»^2,3.

Среднетяжелая форма

Это самая частая форма у взрослых с первичным герпетическим стоматитом. Температура поднимается до 38–38,5 °C, держится 3–4 дня, сопровождается заметной слабостью, головной болью, снижением аппетита. Подчелюстные лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными. В полости рта насчитывается от 10 до 25 элементов поражения — пузырьков и эрозий. Они появляются не все сразу, а в 2–3 этапа: первые высыпания возникают, температура немного снижается, но через день-два появляется новая группа пузырьков, и температура снова повышается. Десны ярко-красные, отечные, кровоточат при прикосновении. Болевой синдром выражен: ребенку или взрослому трудно жевать, глотать, иногда даже говорить. Длительность заболевания — до 7–10 дней^1,2.

Тяжелая форма

Встречается реже, в основном у детей и людей с изначально ослабленным иммунитетом. Температура поднимается до 39–40 °C и может держаться 7–10 дней и дольше, несмотря на жаропонижающие. Состояние тяжелое: сильная головная боль, тошнота, рвота, апатия, иногда бред. Увеличены не только подчелюстные лимфоузлы, но и шейные, затылочные. Количество высыпаний во рту превышает 100, они сливаются в крупные болезненные язвы и участки некроза (отмирания ткани). Элементы поражения появляются в 2–3 этапа, каждый раз с новым подъемом температуры. Появляется резкий гнилостный запах изо рта. Взрослый или ребенок не может ни есть, ни пить из-за боли, требуется интенсивная терапия^1,2.

Стадии герпетического стоматита

Врачи выделяют пять последовательных стадий (периодов) болезни от момента заражения до полного выздоровления. Знание их помогает понять, на каком этапе можно ожидать улучшения.

Инкубационный период

Это время от момента заражения до первых симптомов. При герпетическом стоматите он длится в среднем от 6 до 12 дней (иногда от 2 до 26 дней). В этот период вирус уже попал в организм и размножается, но никаких проявлений нет. Человек не знает, что болен, не получает терапии, но уже может заражать других².

Продромальный период

Начинается внезапно. У пациента появляются общие симптомы: температура, слабость, головная боль. Может ощущаться легкое жжение или покалывание в местах будущих высыпаний. Длится 1–2 дня. Именно в продромальном периоде и в первые сутки после появления пузырьков (первые 72 часа от начала симптомов) наиболее эффективны противовирусные препараты, поэтому нужно начинать лечение как можно скорее¹.

Период разгара клинических проявлений

Появляются сначала пузырьки, затем они лопаются, образуя эрозии и язвы. Длится от 2 до 7 дней в зависимости от тяжести. В этот период максимально выражены боль, отек, лихорадка, увеличение лимфоузлов. Если противовирусное лечение не начато на предыдущей стадии, врач его все равно назначает — оно помогает уменьшить вирусовыделение и ускорить заживление, но терапия уже не так эффективна².

Период угасания (эпителизации)

Язвы начинают заживать: покрываются корочкой или просто эпителизируются (зарастают новой слизистой). Боль уменьшается, температура нормализуется. Этот период длится 3–5 дней при средней тяжести и до 10 дней при тяжелой. Важно не травмировать заживающие участки грубой пищей и не сдирать корочки¹.

Период клинического выздоровления

Все язвы зажили, десны вернули нормальный цвет и плотность. Самочувствие пациента полностью восстановилось. Однако вирус остался в нервных ганглиях навсегда. У трети переболевших в будущем будут рецидивы в виде «простуды» на губах или высыпаний на твердом небе³.

Осложнения стоматита

Герпетический стоматит обычно заканчивается полным выздоровлением, но в некоторых случаях развиваются осложнения. Самое частое — обезвоживание. Из-за сильной боли ребенок или взрослый (особенно маленький ребенок или пожилой) отказывается пить. Это состояние опасно и требует госпитализации для внутривенного введения жидкостей¹.

Другие осложнения^1,3:

• Вторичное инфицирование. Язвы во рту пациента — открытые ворота для бактерий (стафилококков, стрептококков). Если эрозии покрываются желто-зеленым налетом, усиливается боль, поднимается температура, это может быть признаком бактериального осложнения, врач может назначить антибиотики для лечения.

• Герпетический кератит — поражение роговицы глаза. Возникает, если грязными руками занести вирус в глаза. Может привести к снижению зрения.

• Герпетический энцефалит — редкое, но смертельно опасное осложнение: вирус поражает мозг. Проявляется сильной головной болью, спутанностью сознания, судорогами, требует неотложного лечения в больнице.

Диагностика стоматита

Перед началом лечения врач проводит диагностику. Диагноз «герпетический стоматит» чаще всего ставится при осмотре пациента. Если клиника типичная, врач видит характерные пузырьки и язвы во рту на фоне высокой температуры, то этого обычно достаточно для назначения терапии¹.

При стертых клинических проявлениях может потребоваться дополнительная диагностика — исследование соскоба с язвы³:

• мазок по Цанку;

• прямая иммунофлюоресценция;

• ПЦР-диагностика.

Золотым стандартом диагностики считается выделение вируса в культуре клеток, но это долго и дорого³.

Лечение герпетического стоматита

После диагностики переходят к терапии. К лечению причины заболевания относится применение противовирусных препаратов внутрь. Их важно начать принимать в первые 72 часа от появления симптомов^1,2.

Дополнительно к терапии врачи рекомендуют обильное теплое питье, полоскания антисептиками и использование обезболивающих гелей для рта. При тяжелой форме и невозможности пить пациенту показана госпитализация и лечение в стационаре¹.

Лечения только местными мазями недостаточно, так как вирус находится не только в слизистой полости рта пациента, но и по всему организму⁴.

Профилактика герпетического стоматита

Профилактика разделяется на предотвращение первого заражения и предотвращение рецидивов.

Чтобы избежать первичного инфицирования, важно соблюдать гигиену: мыть руки, не пользоваться чужой посудой и щетками для зубов, избегать поцелуев с человеком, у которого есть высыпания³.

Для профилактики рецидивов у тех, кто уже перенес герпетический стоматит, главное — укреплять иммунитет: избегать стрессов, переохлаждения и перегрева на солнце, заниматься лечением хронических заболеваний и вовремя санировать очаги инфекции в полости рта³.

В лечении инфекционно-воспалительных заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта может помочь стоматологический гель Метрогил Дента®. Это универсальный препарат для лечения воспалительных заболеваний полости рта с метронидазолом и хлоргексидином в составе⁵.

Метрогил Дента®:

• Борется с причиной воспаления десен — патогенными бактериями⁶.

• Можно использовать как для лечения, так и для профилактики⁵.

• Имеет противовоспалительное, ранозаживляющее и эпителизирующее действие⁷.

• Хорошо удерживается на слизистой в месте нанесения⁵.

Метрогил Дента® помогает снижать воспаление и кровоточивость десен уже на третий день применения⁸. Благодаря содержанию левоментола в составе гель обладает умеренным обезболивающим эффектом. Не содержит этанола, красителей и бензоатов в качестве консервантов⁵.