Перикоронит зуба мудрости

Что такое перикоронит?

Перикоронит — это воспаление во рту, вызванное инфицированием десневой ткани, которая окружает или перекрывает прорезывающийся или частично прорезавшийся зуб¹. Чаще всего болезнь «атакует» именно нижние зубы мудрости, когда они выросли не полностью, а часть коронки (верхушки) еще скрыта под нависающей десной². Этот «кармашек» или «капюшон» из слизистой оболочки — идеальное место для скопления остатков пищи и бактерий. Воспаление этого самого «капюшона» и называется перикоронитом¹.

На нижней челюсти места для зубов мудрости (третьих моляров, «восьмерок») часто меньше, и они прорезываются дольше и болезненнее. Пик заболеваемости приходится на молодой возраст — от 20 до 29 лет, когда эти зубы обычно и появляются¹. Перикоронит встречается в 60–80% случаев затрудненного прорезывания третьих моляров³.

Причины развития перикоронита

Чтобы понять, почему возникает перикоронит, нужно разобраться в двух главных вещах: как именно прорезывается зуб мудрости и что происходит в «капюшоне» из десны. Эти две причины работают в паре, и риск заболеть тем выше, чем больше проблем с каждой из них.

Прорезывание зуба мудрости

Зубы мудрости — самые последние в зубном ряду, и им часто не хватает места. Когда такой зуб начинает вылезать, он не всегда может занять правильное положение. Он может расти вертикально, но даже при этом быть частично перекрытым костной тканью или десной. Если же зуб наклонен в сторону соседнего зуба (мезиально), назад (дистально) или лежит горизонтально, то пространство между коронкой и десной становится особенно глубоким и труднодоступным для чистки¹.

Если зуб расположен правильно, имеет достаточно места и антагониста (зуб на другой челюсти, который смыкается с ним), то после полного прорезывания «капюшон» исчезает. Если же зуб наклонен, смещен или для него просто нет места в челюсти — «капюшон» остается надолго, создавая постоянный риск воспаления. Именно такие «проблемные» зубы мудрости становятся причиной хронического, возвращающегося перикоронита и в дальнейшем требуют удаления³. Кроме того, прорезывание само по себе — это стресс для тканей. Десна травмируется, набухает, и даже небольшое давление со стороны щеки или языка может усугубить ситуацию.

Скопление бактерий и воспаление тканей

Между коронкой зуба и нависающей десной образуется узкое пространство — так называемый перикорональный карман. Он практически не очищается ни щеткой, ни полосканием, а остатки пищи и налета попадают туда постоянно. В такой теплой, влажной и лишенной кислорода среде начинают бурно размножаться бактерии. Причем не любые, а в основном анаэробы (те, которым кислород не нужен, а даже вреден)¹.

Если у человека хороший иммунитет и качественная гигиена, бактерий под «капюшоном» может быть немного и воспаление ограничится легким покраснением. Если же гигиена плохая, а иммунитет ослаблен (например, после простуды, стресса или при диабете), то размножение бактерий ничто не сдерживает. Они выделяют токсины, привлекают иммунные клетки, появляется отек, боль и гной^1,4.

Кроме того, существует механическая провокация: если на верхней челюсти есть зуб мудрости, который уже прорезался, он при смыкании может постоянно травмировать «капюшон» над нижним зубом. Это вызывает микротрещины и ускоряет проникновение инфекции¹.

Патогенез перикоронита

Патогенез — это цепочка событий, которая запускается в тот момент, когда под «капюшон» попадают бактерии и остатки пищи. В норме пространство между коронкой прорезывающегося зуба и десной стерильно. Но как только зуб показывается над десной, туда проникает слюна с миллионами бактерий, обитающих во рту. Микробы повреждают слизистую оболочку. В ответ на повреждение организм направляет в очаг иммунные клетки — лейкоциты. Возникают классические признаки воспаления⁴:

• Отек из-за расширения сосудов и выхода жидкости в ткани.

• Покраснение из-за прилива крови.

• Боль из-за давления отека на нервные окончания.

• Повышение местной температуры.

На этом этапе воспаление может быть катаральным (серозным) — под «капюшоном» скапливается прозрачная жидкость без гноя, общее состояние не страдает. Если же присоединяется гноеродная флора (например, стафилококки, стрептококки в ассоциации с анаэробами), то экссудат становится гнойным, появляется неприятный запах, боль усиливается, может подняться температура. Гной под давлением ищет выход. При свободном оттоке процесс может ограничиться «капюшоном». Когда отток затруднен, например, из-за плотного прилегания десны, инфекция распространяется вглубь, в костную ткань челюсти или в мягкие ткани лица, что ведет к развитию осложнений³.

При хроническом перикороните воспаление то затихает, то обостряется. При каждом обострении в тканях формируются рубцы, что еще больше ухудшает отток содержимого и создает условия для рецидивов³. Обычно такие зубы требуют удаления.

Симптомы перикоронита

Симптомы напрямую зависят от того, в какой форме протекает воспаление: острой (катаральной или гнойной) или хронической.

Основные симптомы^2,3,4:

• Боль в области зуба мудрости (особенно при жевании).

• Отек и покраснение десны над ним, неприятный привкус или запах изо рта.

• Затруднение открывания рта.

• Повышение температуры.

Не нужно терпеть боль. Даже при минимальном дискомфорте в области зуба мудрости нужно обращаться за лечением.

Острая катаральная форма

Это самый легкий вариант. Общее состояние остается удовлетворительным, температура тела нормальная. Основная жалоба — боль при жевании именно в том месте, где режется зубмудрости^3,4. При внешнем осмотре отека лица нет, рот открывается свободно. Под челюстью на стороне воспаления могут немного увеличиться и стать болезненными лимфатические узлы. Самый характерный признак, который видно во рту: край десны над зубом нависает, он красный, отечный, при надавливании — болезненный. Из-под «капюшона» может выделяться прозрачная жидкость (серозный экссудат). Иногда виден только один или два бугорка зуба, остальная коронка скрыта². При катаральной форме можно обойтись консервативным лечением, в более серьезных случаях может потребоваться удаление.

Острая гнойная форма

При прогрессировании процесс может перейти в гнойную форму. Боль становится сильной, постоянной, может отдавать в ухо или висок, усиливается при жевании и даже при глотании^3,4. Поднимается температура, обычно до 37,5–38 °С, появляется слабость. Самое важное — ограничивается открывание рта. Врачи называют это воспалительной контрактурой. Степени бывают разные³:

• при легкой — рот открывается на 3–4 см;

• при средней — на 1–1,5 см;

• при тяжелой — менее чем на 1 см.

На лице со стороны больного зуба может появиться отек щеки или подчелюстной области. При осмотре полости рта видно, что десна вокруг зуба красная и отечная, из-под «капюшона» выделяется гной (желтоватая густая жидкость). Отек может распространяться на небно-язычные дужки, мягкое небо и щеку¹.

Хроническая форма

Эта форма развивается, если зуб мудрости расположен неправильно и «капюшон» не исчезает месяцами. Общее состояние чаще удовлетворительное, температура нормальная. Но человека беспокоят периодические боли при жевании, неприятный запах изо рта, иногда — затруднение открывания рта^2,3. Десна над коронкой может быть изъязвлена (то есть с маленькими язвочками), покрыта рубцами, иногда из-под «капюшона» сочится гной или сукровица. Лимфатические узлы под челюстью увеличены и слегка болезненны. Типичный хронический перикоронит протекает с обострениями несколько раз в год, требует удаления проблемного зуба.

Формы и виды перикоронита

Врачи классифицируют заболевание по двум основным признакам: по течению (как быстро и тяжело развивается болезнь) и по характеру воспаления (что именно происходит в тканях). Это нужно, чтобы стоматолог мог выбрать правильную тактику лечения.

Перикоронит в стоматологии классифицируется^1,3:

• По течению заболевания: острый катаральный, острый гнойный, хронический.

• По характеру прогноза: транзиторный, стойкий.

Тяжесть гнойного перикоронита и риск распространения инфекции врачи оценивают по степени ограничения открывания рта. Это позволяет подобрать верное лечение.

Осложнения перикоронита

Перикоронит не проходит бесследно, если его игнорировать. То, что начиналось как небольшое покраснение под «капюшоном», при отсутствии лечения или при слабом иммунитете может перерасти в опасные состояния. При них показана экстренная госпитализация и операция. Большинство осложнений можно предотвратить, если вовремя обратиться к врачу в стоматологию.

Местные гнойные осложнения

Самый частый путь — распространение инфекции с «капюшона» на соседние ткани. Когда гной прорывается под надкостницу челюсти — развивается одонтогенный периостит (в просторечии «флюс»). Если гной расплавляет ткани и образует ограниченную полость — формируется абсцесс (гнойник с четкими границами). В случае распространения гноя без границ с пропитыванием клетчатки развивается флегмона — разлитое гнойное воспаление, которое может быстро захватывать целые области лица и шеи³.

Распространение инфекции в глубокие пространства лица и шеи

Клетчатка лица не сплошная, а разделена фасциями на отдельные пространства. При перикороните инфекция чаще всего распространяется в следующие области^1,2:

• Крыловидно-нижнечелюстное пространство — тогда резко ограничивается открывание рта, появляется боль при глотании, отек под углом челюсти.

• Окологлоточное пространство — возникает боль при глотании, может смещаться боковая стенка глотки, появляется гнусавость голоса.

• Подъязычная область — язык приподнимается, становится трудно говорить и глотать, возможны проблемы с дыханием.

• Поднижнечелюстное и подподбородочное пространства — появляется плотный болезненный отек под челюстью, который может спускаться на шею.

Если инфекция опускается ниже, в клетчатку шеи, и достигает переднего средостения (пространства между легкими) — развивается медиастинит, одно из самых грозных осложнений, требующих экстренного хирургического лечения².

Осложнения со стороны кости и соседних зубов

Длительный перикоронит без лечения может стать причиной одонтогенного остеомиелита челюсти — гнойного расплавления костной ткани². Кроме того, гной, скапливаясь у корня соседнего второго моляра (седьмого зуба), может вызвать его разрушение — кариес корня или периодонтит. Это может привести к его удалению³.

Хронизация процесса и образование свищей

Если оставить острый перикоронит без лечения, он может перейти в хроническую форму. При этом гной ищет постоянный выход наружу. В коже щеки или подчелюстной области может сформироваться свищевой ход — узкий канал, по которому постоянно сочится гной или сукровица. Сам свищ может то закрываться, то открываться, создавая иллюзию выздоровления. Но очаг инфекции в глубине сохраняется, и в любой момент может случиться обострение^2,3. Свищ на лице — это еще и косметический дефект.

Сепсис

В самых запущенных случаях, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, бактерии из очага могут прорваться в кровоток и вызвать сепсис — общее заражение крови. Это состояние проявляется высокой лихорадкой, ознобом, падением давления, спутанностью сознания и требует интенсивного лечения². К счастью, при перикороните сепсис случается редко, но полностью исключать его нельзя.

Диагностика перикоронита

Перед началом лечения проводится диагностика. Диагноз ставит стоматолог-хирург. Сначала врач собирает жалобы, анамнез, затем переходит к осмотру. При осмотре видны «капюшон» из красной отечной десны над зубом мудрости, выделения (серозные или гнойные), можно выявить увеличенные подчелюстные лимфоузлы³. Из исследований обычно назначают рентген (ортопантомограмму) — он показывает положение зуба, глубину залегания, разрушение кости². Это особенно важно, если планируется удаление. Лабораторные анализы назначаются только при тяжелом течении⁴.

Лечение перикоронита

Лечение зависит от формы. При катаральной обычно бывает достаточно консервативного лечения: промывания «капюшона» антисептиком, правильной гигиены³. При гнойной — рассекают «капюшон» (перикоронаротомия), чтобы выпустить гной, назначают антибиотики и противовоспалительные средства^1,3. Если зуб расположен неправильно или нет места — показано удаление после снятия воспаления. В тяжелых случаях с флегмоной необходима госпитализация и хирургическое лечение⁴.

Профилактика перикоронита

Основа профилактики — регулярная и правильная гигиена полости рта. Поскольку перикоронит возникает из-за скопления бактерий под «капюшоном», особенно тщательно нужно очищать область последних зубов. Рекомендуется использовать щетку средней жесткости, зубную нить и ирригатор для промывания труднодоступных мест^1,3. Профилактические осмотры у стоматолога не реже двух раз в год помогают вовремя оценить положение прорезывающихся зубов мудрости и принять решение о хирургическом лечении (удалении), если есть риск хронического воспаления².

Однако даже при хорошей гигиене «капюшон» может оставаться зоной риска. Инфекция из этой области способна распространяться, вызывая не только перикоронит, но и другие воспалительные заболевания пародонта — гингивит, пародонтит, а также поражения слизистой оболочки рта. Своевременное лечение местными противомикробными средствами помогает контролировать бактериальную нагрузку и снижать риск осложнений.

Для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта можно применять стоматологический гель Метрогил Дента®. Он содержит оптимальную комбинацию антибактериального препарата (метронидазола) и антисептика (хлоргексидина)⁵.

Гель Метрогил Дента®:

• Способен устранять причину воспаления — патогенные бактерии, а не просто уменьшать выраженность симптомов⁵.

• Содержит высокую концентрацию карбомера, ответственного за удержание препарата в месте нанесения⁵.

• Оказывает противовоспалительный, ранозаживляющий и эпителизирующий эффекты⁶.

Гель Метрогил Дента® имеет приятный вкус, удобен в использовании. Не содержит этанол, красители и бензоаты в качестве консервантов⁵.

Когда необходимо обратиться к врачу?

Обращаться к специалисту необходимо, если^1,3,4:

• Появилась боль в области прорезывающегося зуба мудрости.

• Десна над зубом покраснела, припухла, из-под нее выделяется жидкость или гной.

• Стало трудно открывать рот, больно жевать или глотать.

• Поднялась температура, увеличились лимфоузлы под челюстью.

Нужно вызывать скорую, если отек перешел на шею, появилась одышка или гнусавость голоса — возможны опасные осложнения^1,2.